Come si misura la sofferenza? La psicopatologia che va oltre le categorie diagnostiche

La mente e la mania delle categorie

La verità è che la mente umana è un’appassionata classificatrice. Sin dai tempi delle caverne, ci  siamo salvati la pelle distinguendo tra “amico” e “nemico”, “commestibile” e “velenoso”, “suono del  vento” e “ruggito di qualcosa con i denti troppo grandi per la nostra sicurezza”. 

La categorizzazione è uno strumento evolutivo: ci aiuta a prendere decisioni rapide in un mondo complesso. Ma è anche il modo più semplice, rassicurante e immediato di misurare: acceso/spento, sì/no, bianco/nero – un’operazione che il nostro cervello sa fare benissimo. 

Agli umani non piacciono le mezze misure. Basta pensare ai cartelli nei bagni pubblici: “Uomini” e “Donne” (e chi si sente altro, si arrangi…). Questo sistema, tuttavia, spesso induce in errore. 

Anche in psicologia clinica è andata così. Per decenni – e ancora oggi – abbiamo cercato di  etichettare la sofferenza mentale come se stessimo archiviando cartelle in un armadio: “depressione maggiore”, “disturbo borderline”, “disturbo d’ansia generalizzato”. Come ha scritto Allen Frances, lo psichiatra a capo della Task force che ha creato il DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali): “Le diagnosi psichiatriche sono come le patenti: o ce le hai o non ce le hai. Ma la sofferenza mentale non funziona così”. 
 

La psicopatologia è più complessa di quanto pensassimo

Anche se noi amiamo le etichette, dobbiamo constatare che alla realtà stanno un po’ strette. I pazienti spesso non “stanno dentro” una sola categoria. Molti rientrano in diverse contemporaneamente (quello che in clinica chiamiamo comorbidità). Alcune persone sembrano oscillare da una diagnosi all’altra, altre ancora non rispondono a nessuna… Ma stanno male lo stesso. 

Prendiamo un caso clinico semplificato: Alessandro ha umore instabile, ansia sociale, attacchi di rabbia, una relazione difficile con il cibo e da anni sente un vuoto che non riesce a colmare. DSM alla mano, potremmo affibbiargli tre o quattro diagnosi diverse, ma nessuna che lo descriva davvero compiutamente. È come cercare di classificare un’emozione con le categorie del Lego: semplici, rigide, incastrabili, ma inadatte alla complessità. 

È qui che entra in gioco l’approccio dimensionale: invece di domandarci se una persona ha un disturbo, cominciamo a chiederci quanto manifesti (o possieda) certe caratteristiche come ansia, impulsività, umore basso, evitamento, rabbia, ritiro sociale o umorismo. 

Proprio come la pressione arteriosa, la psicopatologia può essere misurata su scale continue e solo dopo eventualmente i valori possono essere riportati in caselle più “rigide”. 

Per semplificare: sopra i valori 85/130 la pressione è “alta”. Questo cambia radicalmente le regole del gioco, soprattutto per la clinica. Perché le dimensioni non sono solo un modo alternativo di descrivere il disagio, ma un modo più efficace per capirlo. Permettono di coglierne la gravità, anche quando non c'è una diagnosi piena, personalizzare l’intervento a partire dal profilo individuale, monitorare i cambiamenti nel tempo e anticipare il rischio, anche in chi non ha ancora sviluppato una condizione clinica.

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HiTOP: la nuova mappa della sofferenza mentale

Nel mondo della psicologia clinica, HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology) è qualcosa di simile a Google Maps per la guida dell’automobile. Non ci dice solo dove siamo, ma anche cosa c’è attorno, da dove veniamo, e in quale direzione potremmo andare. HiTOP nasce nel 2017 come risposta a un problema enorme: le categorie diagnostiche non descrivono bene la realtà clinica. Sono sovrapposte, instabili, arbitrarie. 

Il modello HiTOP, invece, cerca di costruire una tassonomia empirica, cioè basata sui dati reali raccolti da centinaia di studi clinici e psicometrici. Lo fa partendo dal basso – dai sintomi e tratti psicologici – e risalendo verso strutture più ampie e stabili. 

HiTOP è gerarchico e dimensionale, organizzato per livelli, dal più specifico al più generale. Alla base troviamo i sintomi specifici (es. insonnia, evitamento sociale, ruminazione, irritabilità…). I sintomi si raggruppano in sindromi (depressione, fobia sociale, disturbo da uso di alcol…) e le sindromi si aggregano a loro volta in spettri dimensionali più ampi: 

• Internalizzante (ansia, depressione, evitamento, somatizzazione)
• Esternalizzante (impulsività, condotta antisociale, abuso di sostanze)
• Psicotico (deliri, allucinazioni, disorganizzazione)
• Detachment (isolamento sociale, anedonia, freddezza affettiva)
• Antagonismo (narcisismo, cinismo, manipolatività)
• Disinibizione (scarsa pianificazione, impulsività, irresponsabilità)

A un livello ancora superiore c’è il cosiddetto fattore “p”,  che rappresenta una vulnerabilità generale alla sofferenza mentale (Caspi et al., 2014). Come dicono i suoi fondatori (Kotov et al., 2017), HiTOP “mira a sostituire il modello categoriale con una descrizione continua, gerarchica e replicabile dei fenomeni psicopatologici”. A differenza del DSM, HiTOP non impone categorie, ma le scopre empiricamente, analizzando il modo in cui sintomi e tratti co-occorrono realmente nelle persone.

HiTOP è anche transdiagnostico: non si domanda che disturbo ha una certa persona, ma quali dimensioni psicologiche sono presenti, in che intensità, e con quali correlati neurocognitivi, comportamentali e biologici. In pratica, è utile per la ricerca, flessibile per la clinica e aderente alla realtà del funzionamento delle persone. 

Come sottolinea Benjamin Lahey (2009), uno dei pionieri dell’approccio dimensionale: “Le categorie diagnostiche non solo sono più compatibili con ciò che sappiamo del funzionamento mentale. Le dimensioni sono il futuro, perché descrivono meglio come stanno davvero le persone.” 
 

Quindi addio al DSM? No, ma serve cambiare occhiali

HiTOP e l’approccio dimensionale non vogliono archiviare una volta per tutte il DSM. Le categorie servono ancora: per comunicare tra professioniste e professionisti, per accedere a terapie, per inquadrare situazioni urgenti. Ma non bastano più, da sole, a cogliere la complessità dei vissuti psicologici. Il futuro della psicodiagnostica è ibrido: categoriale quando serve, dimensionale quando conta. 

Come scrisse Kurt Lewin, che di psicologia se ne intendeva: “Non c’è nulla di più pratico di una buona teoria”. E oggi, le teorie dimensionali non sono solo pratiche, ma fondamentali per capire le persone prima ancora delle diagnosi. La nostra mente ama le etichette, ma vive di sfumature. 

Le categorie aiutano a orientarsi, le dimensioni permettono di esplorare. E se vogliamo una psicologia clinica davvero umana, precisa e trasformativa, dobbiamo accettare che non tutto può essere messo in una scatola. Ma tutto può essere capito, se sappiamo dove guardare.